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第三节 问诊(2 / 3)

(二)问汗

汗是阳气蒸化津液外出体表的代谢产物。正常汗出有滋润皮肤,调和营卫,协调机体阴阳平衡的作用。问汗应重点了解有无汗出、出汗的时间、多少、性状、出汗的部位及兼症等。问汗出,可诊察病邪性质、正邪盛衰、气血盈亏,判断病情的轻重和预后。

1.表证辨汗 可了解外邪的性质和正气的盛衰等情况。表证无汗,兼恶寒重,发热轻,头项强痛,脉浮紧,为外感风寒表实证,因寒性收引,致腠理闭塞,故无汗。表证有汗,兼恶寒发热,脉浮无力,为外感风寒表虚证,因气虚不能固摄津液,故有汗出;若兼发热重,微恶风寒,口干咽痛,脉浮数,为外感风热的表热证,风性开泄,热性升散,使腠理开张,津液外泄而汗出。

2.里证辨汗 可了解病性的寒热和机体阴阳的盛衰变化,里证辨汗主要有四种情况。

(1)自汗 指日间经常汗出,动则加重,常伴有气短懒言、倦怠乏力等,多属气虚、阳虚证,因阳气虚弱,失于固摄,津液外泄所致。

(2)盗汗 指睡时汗出,醒则汗止,常兼有潮热、颧红等,属阴虚证,由阴虚生内热,虚热迫津外泄所致。

(3)大汗 指全身大量汗出,兼面赤、烦渴、脉洪大者,属里实热证,因里热亢盛,蒸津外泄所致;若冷汗淋漓,兼见面白肢冷,脉微欲绝者,为亡阳证;若汗热味咸而黏,兼见两颧潮红,五心烦热者,为亡阴证,均属危重证候。

(4)战汗 指患者先恶寒战栗,继而汗出者,多见于急性热病,是邪正相争剧烈,疾病发展的转折点。若汗出热退,脉静身凉,是邪去正复之佳象;若汗出而身热不减,仍烦躁不安,脉来疾急,为邪盛正衰之危候。

3.局部辨汗

(1)头汗 仅头部汗出,伴四肢厥冷,脉微欲绝者,为元阳离散,虚阳上越之危象;头汗伴面红,口渴,舌红苔黄,脉数者,为上焦邪热郁蒸;头汗伴头身困重,脘闷纳呆,舌红苔黄腻者,为中焦湿热上蒸。

(2)半身汗出 患者仅半侧身体汗出,多因风痰、风湿或瘀血阻络,营卫失和所致,可见于中风、痿证、偏瘫患者。

(3)手足心汗 手足心汗出,多与中焦湿热或阴虚内热有关,由于脾主四肢,手足心又为阴经所布,故阴虚内热或脾胃湿热则可循经熏蒸于手足心而见多汗。

(三)问疼痛

疼痛是诸多疾病中最常见的症状之一,可发生于人体各个部位,其形成机理主要有虚、实两个方面。外感邪气、气滞血瘀、痰湿阻滞、食滞虫积等阻滞经络,使气血运行不畅,即“不通则痛”,属实证,多见于新病,痛势较剧且拒按;阴阳气血不足,使脏腑经络失于濡养,即“不荣则痛”,属虚证,多见于久病,痛势缓且喜按。问疼痛,主要问疼痛的性质、部位、持续时间、加剧或缓解的因素及兼证,可以了解病变所在脏腑和经络以及疾病的寒热虚实等情况。

1.问疼痛部位

(1)头痛 头为诸阳之会,手足三阳经均上循头面,厥阴经上行至巅顶,故根据头痛发生部位,可以判断病属何经。枕部头痛,痛连项背者,属太阳经头痛;头痛位于前额及眉棱骨等处,属阳明经头痛;头痛多在两颞或太阳穴附近,连及耳部,属少阳经头痛;头痛在巅顶部位,或痛连目系,属厥阴经头痛。另外,五脏六腑精气皆上注于头,外感邪气、内伤诸证,均可导致头痛。根据头痛的不同情况及兼证,可辨别外感内伤及病性的寒热虚实变化。凡发病急,病程短,头痛较剧,痛无休止者,多见于外感头痛,属实证;凡发病缓慢,病程长,头痛较缓,时痛时止者,多见于内伤头痛,属虚证。

(2)胸痛 胸为心肺所居之处,故胸痛多见于心肺病变。胸痛而憋闷,痛引肩臂者,为胸痹,多因胸阳不振,痰浊内阻,或气滞血瘀,导致心脉瘀阻不畅所致;若胸痛彻背,痛势剧烈,面色青紫,四肢厥冷,脉微欲绝者,为真心痛,多为心脉骤然痹阻不通所致;胸痛发热,咳吐黄痰者,为肺实热证;胸痛,潮热盗汗,干咳少痰或痰中带血者,为肺阴虚证;胸痛身热,咳吐脓血腥臭痰者,为肺痈;两胁肋胀痛走窜,善太息,急躁易怒者,多为肝郁气滞。

(3)腹痛 腹部分为大腹、小腹、少腹三部分。脐以上为大腹,亦称上腹,上腹疼痛多属脾胃病变,疼痛喜温喜按,为脾胃虚寒或寒客腹中;灼热疼痛,消谷善饥,口臭便秘,属胃火炽盛;胀满疼痛,嗳腐吞酸,为宿食阻滞;脐以下为小腹,小腹疼痛多属大小肠、膀胱、胞宫病变,小腹胀痛,小便不利者,多为膀胱气化不利;小腹两侧为少腹,是肝经所过之处,少腹疼痛多属肝胆病变,少腹冷痛,牵引阴部,为寒滞肝脉;脐周疼痛,有块状物或条状物,按之可移者,多为虫积。

(4)腰痛 腰为肾之府,腰痛是肾病的主要表现。若腰部隐隐作痛,反复发作,酸软无力者,为肾虚腰痛;若腰部冷痛重着,阴雨天加剧者,为寒湿腰痛;若急性腰痛,疼痛较剧,位置固定,难于转侧俯仰者,为瘀血腰痛,多因跌仆扭伤所致。

(5)四肢痛 四肢关节疼痛,多见于痹证。常因风寒湿邪侵袭,阻碍气血运行所致。其中疼痛游走不定者,为“行痹”,感受风邪为主所致;疼痛剧烈,得温痛缓者,为“痛痹”,感受寒邪为主所致;疼痛重着者,为“着痹”,感受湿邪为主所致;灼热疼痛,伴关节红肿者,为“热痹”,感受热邪为主,或寒湿郁而化热所致;独见足跟疼痛,或痛掣腰背,或腰膝酸痛者,多属肾虚。

2.问疼痛性质 疼痛的病因病机不同,其性质和特点也各异。问疼痛的性质,可以帮助辨析疼痛的病因与病机。疼痛伴胀闷,称胀痛,是气滞疼痛的特点,多由气机阻滞、运行不畅所致,以胁肋、胃脘、胸腹胀痛多见;疼痛如刺如锥,称刺痛,是瘀血疼痛的特点,各种原因导致血行不畅,脉络瘀阻,或离经之血不能及时消散所致;疼痛伴有重着感,为重痛,多为湿邪阻滞气血所致;疼痛伴有灼热感,为灼痛,多为邪热亢盛窜入经络所致;疼痛有冷感而喜暖,为冷痛,多为寒邪阻络或阳虚失于温煦所致;痛处游走不定,称窜痛,多为气滞或风胜所致;痛势不剧,但绵绵不休,为隐痛,隐痛是虚证疼痛的特点,多因精血亏虚,脏腑筋脉失于濡养所致。

(四)问饮食与口味

问饮食与口味,可以了解脾胃功能的强弱,脏腑的虚实以及病性的寒热等情况,判断疾病的预后与转归,主要包括问食欲与食量、口渴与饮水及口味等情况。

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